L’Agence Marocaine des Médicaments et des Produits de Santé (AMMPS) émet une information de sécurité afin de mettre en garde les professionnels de santé impliqués dans la prescription, la dispensation et l’administration de la Doxorubicine.

La Doxorubicine est un médicament qui figure parmi la liste des médicaments à haut risque, en raison de son appartenance à la classe des chimiothérapies anti-cancéreuses.

Lorsqu’elle est utilisée par erreur, la Doxorubicine peut entraîner un préjudice grave pour le patient. Cet antibiotique cytotoxique anthracyclinique est disponible sous plusieurs formulations qui ne sont pas équivalentes :

• La Doxorubicine conventionnelle
• La Doxorubicine liposomale
• La Doxorubicine liposomale pégylée

Leurs propriétés, indications et posologies diffèrent selon la formulation.

Une revue européenne récente des données internationales a identifié cinq cas d’erreurs liées à la confusion entre la doxorubicine liposomale et la doxorubicine conventionnelle, dont un a évolué vers le décès.

À cet effet, l’AMMPS recommande aux professionnels de santé de renforcer les mesures de prévention suivantes :

• Privilégier la présence d’une seule formulation de la Doxorubicine dans le lieu de travail ;
• Mentionner clairement la formulation de la Doxorubicine ainsi que le nom de spécialité sur l’ordonnance ;
• Instaurer un double-contrôle lors de la dispensation, la préparation et l’administration de ce médicament ;
• Former et informer les prescripteurs, les pharmaciens et les personnels paramédicaux que la Doxorubicine existe sous plusieurs formulations non équivalentes et non interchangeables.

L’AMMPS invite les professionnels de santé à faire preuve de vigilance et à notifier tout évènement indésirable suspecté ou toute erreur médicamenteuse au Centre National des Vigilances Sanitaires et Gestions des Risques.